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三条総合病院で投薬ミス!?なぜ薬を間違えた?根本的な理由とは?

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新潟県の三条市の三条総合病院で70代の死亡した男性へ投薬ミスがあったことが明らかになりました。

男性の死亡と、この投薬ミスが関係あるかどうかは、まだはっきりとわかっていませんが、病院側はミスの発覚後、遺族に謝罪をしたということです。

 

このニュースを見て、なぜ投薬ミスが起こってしまったのか、僕なりに考えてみたのでまとめていきたいと思います。

 

投薬ミスはなぜ起きたのか?

今回の事故は、なぜ起きたのでしょうか?

まず、事実関係から整理していきたいと思います。

ニュースでは、以下のように発表されています。

男性は4月中旬、肝硬変による肝性脳症で入院。同27日に内服薬を調剤した際、肝性脳症の治療薬「リフキシマ錠」200ミリグラムを処方すべきなのに、誤って血液を固まりにくくする「リクシアナ錠」30ミリグラムが処方された。

一見すると、「リフキシマ錠」「リクシアナ錠」というのが似ているため、「単なる見間違いかな?」とも思ったのですが、それだけでは片付けられない事実があります。

それは、投薬された薬の量が全く違うことです。

もし、投薬する薬をしっかり認識していたとしたら、薬の量も同じになるはずではないでしょうか?

今回は、投薬された薬の量も違うため、この2つの薬を個別にそれぞれどういう薬かは認識されていた可能性が高いです。

 

それでは、なぜ今回の事故は起きてしまったのでしょうか?

 

投薬ミスが起きた根本的な理由

この事故が起きた根本的な理由として、僕は病院側の慢性的な長時間労働が原因にあるんじゃないかと思っています。

僕自身、医療業界にいたわけではないのですが、友人に何人か医療業界に勤めている人がいます。

そういう人に話を聞くと、だいたい長時間労働の実態が浮き彫りになります。

 

長時間労働をすると、どうしても人間の判断力は鈍くなってしまいます。

その結果、ミスも増え、生産的・効率的に業務を遂行することが難しくなるのは、実感している人も多いかと思います。

 

今回の事故も、その長時間労働の結果として起きてしまったのではないでしょうか?

そういった事実はニュースでは流れていませんが、どうも僕はこう思ってしまうのです。

 

まとめ

医療業界は、慢性的な人手不足に悩まされていると聞きますが、本来人の命を守るはずの人が、こういった判断ミスなどで命を危険に晒すのはどうかと思ってしまいます…。

本当の理由はわかりませんが、そういった勤怠関係の事実も整理すると、もしかしたらこういった事実も浮き彫りになるかもしれません。

この事故をきっかけに、本当の理由を突き詰めて、少しでも改善できるところは改善していって欲しいと思います。

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